Załącznik nr 1 
Zarządzenie Nr 807.2018 
Burmistrza Zatora 
z dnia 21.06.2018 r.

Program Stypendialny Gminy Zator

Data wpływu:		
Nr sprawy:		

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY ZATOR ZA WYNIKI W NAUCE
Potwierdzenie zameldowania*	Stwierdzenie kompletności wniosku*	
		
Data i podpis	Data i podpis	
*wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Zatorze

CZĘŚĆ A. (wypełnia rodzic/prawny opiekun lub pełnoletni uczeń)
I. Dane osobowe ucznia
Nazwisko		
Imię / imiona		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL		
Imię i nazwisko ojca		
Imię i nazwisko matki		

II. Adres zameldowania stałego ucznia
Miejscowość		
Kod pocztowy, poczta		
Ulica, nr domu		

III. Dane dotyczące złożenia do Urzędu Skarbowego rocznej informacji o wypłaconych  stypendiach

NIP ucznia		
Nazwa Urzędu Skarbowego		
Miejscowość		
Adres zamieszkania ucznia (wypełnić w przypadku, jeżeli jest inny niż zameldowania)	
Miejscowość		
Kod pocztowy, poczta		
Ulica, nr domu		
Gmina		
Powiat		
Województwo		

IV. Dane do korespondencji rodzica (opiekuna prawnego) ucznia niepełnoletniego lub pełnoletniego ucznia 	
Nazwisko i imię		
Miejscowość		
Kod pocztowy, poczta		
Ulica, nr domu		
Nr telefonu		

V. Dane dotyczące rachunku bankowego na przekazywanie ewentualnego stypendium
Nazwisko i imię właściciela rachunku bankowego		
Numer rachunku bankowego	

	

VI. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z dnia 27 kwietnia 2016 r. Burmistrz Zatora z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Zatorze, Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1, jako Administrator Danych Osobowych informuje, że:
1)	z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Miejskiego w Zatorze można się skontaktować przez  adres e-mail: iod@zator.pl  lub tel. 33 841 22 15 wew. 40 oraz adres korespondencyjny:                       32-640 Zator, Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1;
2)	przetwarzanie danych osobowych odbywa się w celu realizacji ustawowo nałożonych zadań publicznych wykonywanych przez Urząd Miejski w Zatorze, tj. wynikających z obowiązujących przepisów prawa – z zaznaczeniem, że ilekroć pozyskiwanie i przetwarzanie danych jest wyraźnie uregulowane prawem nie zachodzi potrzeba realizacji obowiązku wynikającego z art. 14 ust 1 i 2 RODO; 
3)	w pozostałym zakresie podanie danych jest dobrowolne i pomocne w celu realizacji w/w zadań związanych z realizacją Uchwały Nr XXXVIII/287/13 Rady Miejskiej w Zatorze z dnia z dnia 26 lutego 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Stypendialnego Gminy Zator w której to określono – zasady wspierania uzdolnionych uczniów Gminy Zator i przetwarzane będą wyłącznie  w tym celu;
4)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz danych swojego dziecka i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, gdy Administrator Danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania Państwa Danych osobowych innemu Administratorowi Danych;
5)	dane mogą być udostępniane przez Administrator Danych jedynie podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa;
6)	podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt e  i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych;
7)	ma Pani /Pan prawo uzyskania wyczerpującej informacji zgodnie z art. 15 RODO dotyczącej:
a)	występowania Państwa danych w zbiorach Administratora;
b)	celu, zakresu i sposobu przetwarzania danych zawartych w takim zbiorze;
c)	stanu od kiedy przetwarza się Państwa dane w zbiorze;
d)	ewentualnym źródle pozyskania danych;
e)	prawo sprostowania Państwa danych;
f)	udostępniania Państwa danych, a w szczególności informacji o odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane te są udostępniane;
g)	planowanego okresu przechowywania danych;
h)	oraz inne wynikające z Rozporządzenia. 
8)	dane osobowe będą przechowywane zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych oraz przepisów szczególnych;
9)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji; 
10)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zgodnie z art. 77 i art. 79, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Zatorze z siedzibą w Zatorze, Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1, 32-640 Zator, moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka w związku z realizacją Uchwały Nr XXXVIII/287/13 Rady Miejskiej w Zatorze z dnia z dnia 26 lutego 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Stypendialnego Gminy Zator w której to określono – zasady wspierania uzdolnionych uczniów Gminy Zator oraz na bezterminowe, publiczne, nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka oraz imienia i nazwiska zarejestrowanego podczas uroczystego wręczenia stypendiów w celach związanych z promocją wydarzenia. 
Zgoda obejmuje takie formy publikacji jak: strona internetowa Urzędu Miejskiego w Zatorze, kanału YouTube Urzędu Miejskiego w Zatorze, miesięcznika "Życie Zatora" oraz strony internetowej szkoły do których Państwa dziecko uczęszcza. 

           ......................................
data i podpis osoby wyrażającej zgodę

CZĘŚĆ B. (wypełnia Wnioskodawca) 
I. Informacje o szkole	
Nazwa zespołu		Pieczątka szkoły	
Nazwa szkoły			
Typ szkoły			
Klasa (rok nauki)			
Rok szkolny			
Nazwa i adres szkoły, do której zamierza uczęszczać uczeń w następnym roku szkolnym		

II.	Kryteria przyznania Stypendium Gminy Zator za wyniki w nauce
Ocena zachowania	
Liczba nieusprawiedliwionych nieobecności z zajęć edukacyjnych	
Średnia ocen z obowiązkowych zajęć edukacyjnych	
III.	Opinia dyrektora szkoły (ze szczególnym uwzględnieniem aktywności i zaangażowania ucznia w życie szkoły lub społeczności lokalnej):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Pozytywna opinia rady pedagogicznej z dnia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wnioskuję o przyznanie Stypendium Gminy Zator za wyniki w nauce

  …………………………………………………………………………
Pieczęć i podpis dyrektora szkoły

Uprzedzony/a o treści art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.

……………………………………

Miejscowość, data

……………………………………
Pieczęć i podpis dyrektora szkoły